7月19日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议审议了《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》，并提出要“建立大病保障制度，要把基本医保与商业保险结合起来，相互衔接、功能互补”。

从2011年7月1日开始，株洲市城镇职工开始实施大病医疗互助。规定凡参加株洲市城镇职工基本医疗保险的所有用人单位及其参保人员（含退休人员），都必须参加城镇职工大病医疗互助。据了解，株洲市城镇职工及城镇居民的基本医疗保险覆盖率已达98％以上。

　　大病医疗互助缴费标准为每人每年120元，按年缴纳。原则上由个人承担，有条件的可由单位负担或者由单位和个人共同承担。大病医疗互助费与基本医疗保险基金分开运行、互不挤占，接受财政、审计部门的监督。

　　“城镇职工参保人员，一个年度内发生的住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用，可报销金额累计在6万元以上，18万元以下，将由大病医疗互助费支付94%，个人负担6%。”昨晚，株洲市医疗保险处一位负责人在接受本报记者采访时说。

　　“如果包括基本医疗保险在内，比如说一位城镇职工一个年度内，他的医疗费用可以报销85％，可报销金额在6万~18万元之间的大额医疗费用均可报销至这一比例。公务员因为缴费多一些，报销比例额也相应多一些，可达90％左右。”这位负责人表示，大病医疗互助标准按照城镇职工基本医疗保险的相应规定执行。

　　“一个年度内若大额医疗费用超过了18万元，患者可以申请民政救助以及自筹，大病保险救助要到下一年度进行下一个循环。”该负责人称，“这里提及的城镇职工，主要是指株洲市城区的就业者，目前有35万人。”

　　保费贡献可观，除大病保费保费外，保险公司还可进行客户的二次开发。1）在筹资方面，各地可结合经济发展水平、筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况等因素，确定筹资标准。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。2）《意见》鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。保险公司承办大病保险可以获得客户资源，对客户进行二次开发，发展商业医疗保险、重大疾病保险、长期护理保险等多种健康险产品。3）2011 年我国城镇居民医疗保险和新农合的筹资额分别为594 亿和2048 亿元，假设其中15%用于购买大病医疗则保费收入为396 亿元，再考虑客户二次开发1：1的带动效应，总保费收入可达800 亿元左右，占2011 年人身险总保费的8%。

　　盈利性有待观察。1）大病保险对于保险公司来说最多只能做到“保本微利”，初期有可能出现亏损。一方面，保险公司以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏，另一方面，政府遵循收支平衡、保本微利的原则，控制商业保险机构盈利率，且相关信息需向社会公开。因此保险公司在大病保险方面可能取得的利润非常有限。2）除高端医疗险外，商业健康险近年来盈利性欠佳（专业健康险公司普遍亏损），在获得可观保费的同时，商业保险公司应更为关注健康险产品的盈利能力。3）对医疗机构和医疗费用的管控程度决定健康险的盈利能力。我们认为，健康险亏损的主要原因在于保险公司与医疗机构的利益不统一，此次《意见》指出商业保险机构要与卫生、人保部门配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控，未来健康险盈利可能出现改观。

　　商业健康保险具有巨大发展潜力，《医改“十二五”规划》高度重视商业保险的作用。国家要完善商业健康保险产业发展政策：1）制定税收等相关优惠政策，鼓励企业个人参加商业健康保险；2）积极引导商业保险机构开发长期护理保险、特殊大病保险等险种，满足多样化健康需求；3）鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障经办管理服务；4）探索利用基本医保基金购买商业大病保险，提高重特大疾病保障水平。

　　中国人寿、中国太保、中国人保在与政府合作方面具有优势。大病保险涉及与政府的合作，大型国有保险公司具有资源优势和先发优势。维持保险行看好评级，看好“基本面见底+估值见底+制度变革”下的保险行业相对收益。（申银万国证券研究所）
 

　　国内乡村儿童将可免费获得一份商业保险，身患大病时，最高可获赔20万。昨日，邓飞、王振耀等公益人士发起的第三个儿童福利项目“中国乡村儿童大病医保”公益基金（简称大病医保）在京启动。

　　大病医保费用通过社会募集

　　“如果说免费午餐是补缺的话，大病医保就是救命。”发起人代表邓飞介绍，据2011年2月28日全国人大《建立全国儿童医疗保险制度的议案》中统计，中国因疾病死亡的农村儿童，死亡前有50.5％未得到治疗或仅在门诊治疗。中国贫困地区儿童罹患重疾后的死亡率高达54%，比城市儿童高出约9倍。乡村孩子身患大病到省级或国家级专科医院治疗时，社会保险的报销比率会降为0-45%。

　　“大病医保”旨在为中国乡村儿童免费提供一份医疗保险，该公益基金由中华少年儿童慈善救助基金会“中国乡村儿童大病医保公益基金”组织执行运营。

　　“我们是在探索社会保险补充改革的新模式，希望大病医保试点项目成功后能推向全国。”邓飞表示，大病医保项目采用公益基金、保险公司、地方政府合作的方式，将配套新农合和城镇社保，向社会筹募善款，为试点地区适龄儿童购买一份商业医疗保险，实现儿童在社会保险之外，另外获得最高20万元的保障额度。

　　试点地区2万余名儿童受益

　　从今年2月份开始，经过持续的开放调研、专家论证、公开招标等环节，经保险界精算师、医疗专家和法律人士等专家志愿者及热心网友的评定，大病医保项目最终确定新华人寿保险股份有限公司成为首个合作商业保险公司，确定湖北省鹤峰县为首个试点地区。

　　经测算，试点地区的保费每人每年为75元。大病医保项目发言人张庆峰表示，不同地区因客观条件限制，会有针对性地处理。

　　由大病医保基金筹资，为鹤峰县出生日期在1996年1月1日至2006年12月31日、拥有社会保险的22232名儿童购买一份最高赔付额度为20万元的商业医疗保险。患儿家庭将可在当地社会保险赔付之外，另获最高额度为20万元的商业保险赔付。

　　当社会保险报销后，家庭自付医疗费用达5000元时，即启动大病医保最高达20万元的保险理赔报销。

　　■ 算账

　　额度超10万 大病险全报

　　1.患儿在试点地区的定点医院治疗，家长自付医疗费超400元，新农合或社保就会按照当地规定的报销比例自动为患儿实时报销（封顶线7万元左右）；

　　家长自付部分超过5000元，大病保险就会进入实时报销。大病保险报销10万元（含10万元），报销比例为90%，超过10万元至20万元期间报销比例为100%，报销封顶线为20万元。且大病医保将不受地域限制。

　　2.若一患儿在湖北省鹤峰县定点医院目录治疗花费28.6万元，社会保险可报销7万元，商业保险报销20万元，家庭只需自付1.6万元。

　　■ 专家点评

　　“要与政府体制无缝衔接”

　　中国公益研究院院长王振耀表示，这是中国医疗领域的又一个‘免费午餐’项目，用的是民间力量，使的是四两拨千斤的方法。现在我国的医疗总费用已经过了2万亿元，大病医保项目的影响将会远远超过免费午餐项目。

　　现行各项社保政策后，到底孩子们的大病还缺多少？大病医保基金的精算师团队发现，政府在现行的资金投入框架内，即使不增加资金，只改变一下机制，可能就会产生出意想不到的效果，这恰恰和当年3元钱做免费午餐的机理一样。

　　但项目要注意两方面。其一是，一定要和政府的现行体制进行无缝的衔接。因为在现行体制里，确实存在一些要素不尽合理，在衔接过程中，有几个部门要协调，这就需要和当地政府进行非常密切的合作。

　　另一方面，要注意和捐款人做详细的解释，说明这个项目的运行机制、管理体制，精算出一个县到底需要多少钱，尤其要用非常通俗的语言和数据说话。

　　■ 释疑

　　“大病医保”要解决什么问题

　　中国社保机构一直探索普惠的保障体系，城镇社保、新型农村合作医疗保险，更多倾向于“管小病”。北京、上海、天津等地实施的儿童社保，也在探索更多筹资方式、扩大保障内容、提高保障额度，但更多的贫困地区因财政能力、医疗资源的限制，保障体系、保障能力均显不足。

　　而大病医保将成为社会保险的补充，只有参与了国家社会保险才能获得大病医保，因此，该项目也将有效提高试点地区社会保险的投保率，稳固乡村社会保险制度。

　　为何引入商业保险

　　大病医保项目通过商业保险公司的专业风险管理能力，引入了针对基金会资金使用的制衡力量，控制和降低了基金会筹资池超额赔偿风险。又因为商业保险公司的介入，诊治消费额度关系到保险公司的赔付额度，保险公司必将对医疗机构进行严密细致的监督，防止过度医疗行为的发生。通过商业保险公司与医院的相互制衡，能使患儿得到充分有效且适当的医疗。这一做法也受到国家政策的鼓励，符合医疗保险改革方向。

　　“先交钱”情况如何解决

　　大病医保项目将解决地方社会保险垫付功能差的问题。在试点的鹤峰县，当地政府协助“大病医保”项目，在当地定点医院让新农合、社保和大病医保都实现了实时结算，有效解决看病费用支付难问题。如，一个儿童在当地定点医院目录治疗花费约28.6万元，出院时家庭只需要自付1.6万元就可以出院，社会保险7万元、商业保险20万元报销款直接支付至定点医院账户。