姓名

性别

出生

年月

应入学

时间

安置情况

户口所在地

居住地址

监护人姓名

监护人联系电话

申请免学（  ）

或缓学（✓  ）

免入学或缓入学原因及时限

申请人：                          年    月     日

医疗部门、证 明单位鉴定意见

证明人：              　　　　　 年    月     日                                 

片区学校意见

学校盖章                          年    月    日

户口所在街道意见

负责人签章                        年    月    日

教育行政部门意见

单位盖章                           年    月    日