姓名

性别

毕业学校

班级

班主任

监护人姓名

联系电话

户口所在地

镇(街、场) 村（社区） 自然村（路）

现家庭住址

村（社区） 自然村（路） 楼（楼群） 门牌号

申请跨片区录取原因（“√”）

(1)购房家庭住址迁移

家庭住址迁移时间

（2）监护人

异地经商家庭住址迁移

家庭住址迁移时间

年 月 日

年 月 日

①

户籍片区中学意见

（盖章）

年 月 日

②

接收

中学

意见

（盖章）

年 月 日

③

区教育局

审批意见

（盖章）

年 月 日